Akcie organizované spoločnosťou FARMI-PROFI s.r.o.

PRIHLÁŠKA ÚČASTI

Polia so znakom hviezdičky * musia byť vyplnené.

Titul, meno a priezvisko *

Číslo v registri komory lekárov

Názov pracoviska

Ulica

Mesto

PSČ

Telefónne číslo do práce

E-mailová adresa *

Mobil

Konferencie sa zúčastním

pasívne
aktívne

Doplňte prosím termín odoslania abstraktu

Záväzne si objednávam ubytovanie v

Danube Park Inn
botel Gracia
Ibis
Incheba
Radisson SAS Carlton Hotel
Tatra
Turist
Ústav vzdelávania a služieb
v inom zariadení

Záväzne si objednávam ubytovanie v dňoch

26. – 27.11.2009
27. – 28.11.2009
28. – 29.11.2009
29. – 30.11.2009
iný termín (napíšte ktorý)

Iný termín od	Iný termín do

Charakteristika izby

1-lôžková izba
2-lôžková izba
3-lôžková izba
apartmán

Chcem byť ubytovaný(á)

sám/sama
s (uviesť meno)

Meno

Sponzor ubytovania (Názov spoločnosti hradiacej ubytovanie. V prípade, že si ubytovanie hradíte sám/sama, vpíšte sem svoje alebo firemné fakturačné údaje.)

Sponzor registračného poplatku (Názov spoločnosti hradiacej registračný poplatok. V prípade, že si registračný poplatok hradíte sám/sama, vpíšte sem svoje alebo firemné fakturačné údaje.)

Dátum uhradenia registračného poplatku (vyplniť v prípade, že nehradí sponzor)

Uchádzam sa o cestovný grant na zjazd určený neurológom do 35 rokov veku

Poznámka

Menu

PRIHLÁŠKA ÚČASTI